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（1）抓实返贫风险监测。建立防止因病返贫常态化监测预警工作机制，重点对全区农村人口中患重大疾病、重症慢性病等患者信息排查，建立台账，每月定期推送风险人员信息，利用“全国防止因病返贫动态监测系统”进行监测预警，做到早监测、早发现、早帮扶。1-10月，已推送因病返贫致贫风险人员32人，健康管理率达100%。

（2）开展大病专项救治。对患儿童先天性心脏病、儿童白血病、慢阻肺等45种重大疾病患者，制定“一对一”个性化治疗指导方案，对入户筛查发现新增重大疾病患者及时纳入重点监测对象，并指导患者到定点医院进行救治，优先选择基本医保目录内的诊疗技术和药品、耗材等，有效实施分级诊疗、规范双向转诊，帮助患者减轻经济负担。1-10月，新增纳入检测重大疾病患者80余人，大病专项救治385人次。

（3）做细健康随访服务。全面落实12项国家基本公共卫生服务，组建家庭医生团队上门服务，全面推行“1 1 1”家庭医生签约服务，对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等患者每季度至少开展1次健康随访，今年来，共组建家庭医生团队190余个600余人，实现脱贫人口及三类监测人员中的四类重点慢性病患者100%随访。